醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)廣大群眾切身利益和醫(yī)療保障事業(yè)長遠發(fā)展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，充分發(fā)揮典型案例警示、教育、引導(dǎo)效果，強化守法自律意識，現(xiàn)曝光3起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，希望大家以案為鑒、警鐘長鳴，共同守護好醫(yī)保基金安全。

　　案例1  宜興市參保人徐某某騙取醫(yī)保基金案

　　2025年12月，參保人徐某某隱瞞受傷事實真相，將應(yīng)由第三人承擔的醫(yī)藥費用使用醫(yī)保基金結(jié)算，騙取醫(yī)保基金3078.76元。宜興市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條等相關(guān)規(guī)定，責(zé)令其退回騙取的醫(yī)保基金3078.76元，予以騙取金額2倍的行政罰款6157.52元，同時暫停當事人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。

　　案例2  宜興市某定點藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2026年5月，宜興市醫(yī)療保障局查實參保人翟某某（該藥店法人代表）將其在2025年3月21日于無錫市某某大藥房有限公司使用門診統(tǒng)籌購買的雷貝拉唑膠囊在其藥店二次銷售給4名顧客并再次使用醫(yī)保基金結(jié)算，涉及違規(guī)金額288元。宜興市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條和第四十一條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》第二十七條和第三十三條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，暫停該藥店醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并責(zé)令退回醫(yī)保基金288元，處2倍的行政罰款576元，另對翟某某暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。案件線索已移送宜興市市場監(jiān)管局。

　　案例3宜興市某定點醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2026年6月，宜興市醫(yī)療保障局檢查發(fā)現(xiàn)某定點醫(yī)院存在“高編高靠、提高權(quán)重”等違規(guī)問題，涉及違規(guī)金額2573.78元。宜興市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》第二十三條和第三十五條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，責(zé)令退回醫(yī)保基金2573.78元，處1倍的罰款2573.78元。此外，該定點醫(yī)院還存在不合理用藥、不合理治療、高編高靠等違規(guī)行為，涉及金額55120.12元。根據(jù)2026年《無錫市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第八十三條規(guī)定，追回其違規(guī)使用的醫(yī)保基金55120.12元，另收取20%的違約金11024.02元，合計66144.14元。

　　醫(yī)保基金安全離不開全社會共同守護。宜興醫(yī)保在此溫馨提醒廣大參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)從業(yè)人員，嚴格遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)，自覺抵制各類欺詐騙保行為。醫(yī)保部門將持續(xù)強化監(jiān)管力度，深化多部門協(xié)同聯(lián)動，以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決守牢醫(yī)保基金安全底線。