（一）醫(yī)療機構(gòu)在申請時至少應提交以下材料：

　　1、宜興市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書〔由市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制〕;

　　2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證復印件和營業(yè)執(zhí)照復印件;

　　3、與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度(具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度)和財務制度文本;

　　4、與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料;

　　5、納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告和年度（季度）財務報表（資產(chǎn)負債表、利潤表）;

　　6、省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料；

　　7、工作人員名單及社會保險參保繳費證明；

　　8、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格證、注冊證原件及復印件；

　　9、申請成為定點前一年內(nèi)未受到相關(guān)行政主管部門處理或行政處罰的承諾書和不滿足評估細則要求的要在三個月內(nèi)完成整改否則主動放棄醫(yī)保定點資格的承諾書共兩份（有模板）。

　　10、房產(chǎn)證、房屋使用權(quán)證明或租房協(xié)議（一年以上）

　　11、營業(yè)場所平面結(jié)構(gòu)圖、尺寸圖、區(qū)位圖

　　受理地址及咨詢電話

　　受理地址：宜興市宜城街道東氿大道99號醫(yī)療保障局4樓兩定受理窗口

　　聯(lián)系電話：80760103

　　相關(guān)附件下載：

　　附件1宜興市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請條件.pdf

　　附件2宜興市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書.pdf

　　附件3宜興市申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場評估記錄表.pdf