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第一章  總 則

第一條  為適應社會經濟發展需要，進一步完善職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療需求,根據《社會保險法》和《國務院關于建立職工基本醫療保險制度的決定》、省政府《關于江蘇省職工醫療保險制度改革的實施意見》以及《無錫市職工基本醫療保險暫行規定》，結合本市實際，制定本規定。

第二條  職工基本醫療保險保障待遇和籌資水平應與本市經濟社會發展的水平相適應，權利與義務相對應，實行社會統籌與個人賬戶相結合的辦法，建立以職工基本醫療保險為主、職工補充醫療保險等為輔，資金籌集多渠道、保障功能多層次的職工醫療保障體系。

職工補充醫療保險、公務員醫療補助辦法另行制定。

第三條  用人單位及其職工（含退休人員）應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費。醫療保險基金實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第四條  市人力資源和社會保障部門（以下簡稱人社部門）是本市職工基本醫療保險行政主管部門，負責本市職工基本醫療保險有關政策的調研擬定、組織實施、協調指導和監督管理。市人社部門下屬的社會保險基金管理中心（以下簡稱經辦機構）是本市職工基本醫療保險的經辦機構，負責職工基本醫療保險基金的籌集、結算和管理。

市發改、衛生、藥監、財政、地稅、物價、審計等部門應當按照各自職責，配合做好職工基本醫療保險工作。

第二章 范圍和對象

第五條  本規定適用于本市行政區域內所有用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶及其所有在職職工、退休(職)人員（以下統稱參保人員）。

外商投資企業（含港、澳、臺資企業）和境外單位駐宜機構中的外籍人員，也適用本規定。

第六條  無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以參加職工基本醫療保險，由個人按規定繳納基本醫療保險費。

第七條  離休人員、老紅軍和一至六級革命傷殘軍人參加統籌醫療，由經辦機構單獨列帳、單獨核算、單獨管理，醫療費支付不足部分，由市財政解決。

第三章  基金籌集

第八條  用人單位及其職工必須按照規定，按時足額繳納職工基本醫療保險費。職工基本醫療保險費由用人單位按規定申報，經辦機構負責審核，地稅部門負責征收。

第九條  職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數，按繳費基數的8%繳納；職工以本人工資收入為繳費基數，按繳費基數的2%繳納，由單位代扣代繳；退休（職）人員個人不繳納基本醫療保險費。

第十條  職工工資低于全省上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資60％的，按全省上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資的60％為繳費基數；職工工資超過全省上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數。

第十一條  職工符合基本養老保險規定的退休條件辦理退休手續時，其職工基本醫療保險最低繳費年限（含視作醫療保險繳費年限）男不滿25周年、女不滿20周年，且醫療保險實際繳費年限不足10周年的，需按當年本市最低繳費基數和基本醫療保險單位繳費比例，由參保人員一次性繳滿不足最低年限的醫療保險費后，方可自辦理退休手續之次月起按規定享受退休（職）人員的醫療保險待遇。醫療保險費補繳部分不記個人醫療賬戶。

2003年7月1日前，基本養老保險規定的實際繳費年限和視同繳費年限可視作醫療保險繳費年限；機關事業單位工作人員符合國家規定的連續工齡可視作醫療保險的繳費年限。

第十二條  用人單位和職工按規定繳納醫療保險費后，方可享受醫療保險待遇。因單位原因累計欠繳醫療保險費3個月以上，該單位職工發生的醫療費用統籌基金暫不予支付，個人賬戶余額可繼續使用，由此影響職工醫療保險待遇的，相關責任由職工所在單位承擔。足額補繳欠繳的醫療保險費后，方可按規定繼續享受醫療保險待遇。

第十三條  用人單位撤銷、合并、兼并、轉讓時，應當在規定期限內到經辦機構辦理醫療保險變更手續。破產企業應按照有關規定，優先清償繳納醫療保險費。

第十四條  機關和事業單位醫療保險費按原資金渠道解決；企業單位醫療保險費從職工福利費中列支。

第四章  個人賬戶和統籌基金

第十五條  職工基本醫療保險基金由個人賬戶資金和統籌基金組成。個人賬戶資金和統籌基金分別核算，不得互相擠占。

第十六條  職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費，按參保人員不同年齡段分比例記入個人賬戶后的部分，用于建立統籌基金。

第十七條  個人賬戶的本金和利息歸個人所有，用于本人的醫療支出，不得挪作他用，可以結轉使用和繼承。參保人員跨統籌地區流動時，應及時到經辦機構辦理醫療保險轉移手續，個人賬戶余額隨同轉移。參保人員因死亡等原因需要辦理醫療保險關系注銷手續的，其個人賬戶余額可一次性結算。

第十八條  個人賬戶資金主要用于支付門診醫療費用和定點零售藥店購藥。上年個人賬戶的結余部分可用于支付當年住院的自負部分。

第十九條  統籌基金主要用于支付參保人員住院以及特殊病種門診治療等，在起付標準以上、最高支付限額以下部分的醫療費用。

第二十條  統籌基金的起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右。不同級別的定點醫療機構，確定不同的統籌基金起付標準。

統籌基金最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的6倍左右。

第二十一條  統籌基金支付按照分段計算、累加支付的原則，在不同的支付段，不同級別的醫療機構，確定不同的統籌基金支付比例和個人自付比例，并對退休（職）人員給予適當照顧。

第五章  醫療保險待遇

第二十二條  參保人員憑《社會保障卡》在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥，可直接劃卡結算，并按規定支付應由個人負擔的醫療費用。

第二十三條  參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍內的住院（含特殊病種特定治療項目發生的門診）醫療費用，在起付標準以下的部分由個人自付或用上年結余的個人賬戶資金支付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用由統籌基金和個人按規定比例分擔。最高支付限額以上的醫療費用由職工補充醫療保險基金或公務員醫療補助經費按比例支付。

第二十四條  參保人員在一個醫保年度內多次住院的，從第二次住院起，其起付標準按首次住院起付標準的25%逐次遞減，第四次及以上住院時其起付標準按首次住院起付標準的25%計算。

第二十五條  參保人員因診治需要轉外地醫療機構就醫的，須由授權的定點醫療機構填寫《宜興市職工醫療保險轉診轉院登記表》，由經辦機構同意并登記備案。轉外地就醫的醫療費用先由個人墊付，憑《宜興市職工醫療保險轉診轉院登記表》、社會保障卡、結報人身份證、外地診治醫療機構的門診病歷、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構按規定審核結報。

第二十六條  常駐外地或異地居住的參保人員可以申請辦理異地安置手續，填寫《宜興市職工醫療保險異地安置申請表》，經經辦機構同意并確定約定醫療機構后，可在申請約定的醫療機構就診，并憑《宜興市職工醫療保險異地安置申請表》、社會保障卡、結報人身份證及約定醫療機構的門診病歷、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構按規定審核結報。

第二十七條  參保人員外出期間急診，可在就近公立醫療機構就診，憑社會保障卡、結報人身份證、門診病歷、急診證明、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構按規定審核結報。

第六章  定點醫療機構和定點零售藥店

第二十八條  基本醫療保險實行醫療機構和藥品零售藥店定點制度。醫療機構和零售藥店的定點，實行公平合理、市場準入、規范運行和年度考核結算相結合的管理辦法，并建立有責任、有約束的運行管理制度，形成小病在社區、大病進醫院的合理就醫分流導向機制，具體管理辦法由市人社、衛生、藥監部門聯合制定。

第二十九條  申請定點的醫療機構和零售藥店，應根據統一規劃，向市人社部門提出書面申請，并提供有關資料，由市人社部門會同衛生、藥監等部門依據國家、省和無錫市有關規定進行審查，符合條件的獲得定點醫療機構或定點零售藥店資格，授予定點標牌，并向社會公布。

第三十條  社區、企事業單位的醫療衛生機構，取得定點醫療機構資格后，負責社區和本單位參保人員的相關醫療服務。

第三十一條  經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店應簽訂醫療保險定點服務協議，協議應當明確基本醫療保險的服務范圍、項目和服務要求、結算辦法等內容，同時約定雙方的責任、權利和義務。

第三十二條  定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準及本市基本藥物管理制度等有關政策規定。

第三十三條  定點醫療機構和定點零售藥店必須建立與經辦機構實時聯網的計算機系統,統一使用經辦機構提供的應用軟件。定點醫療機構應當建立醫療費用清單制度，為患者提供門診收費清單、住院一日清單和出院結算清單。

第三十四條  市人社部門應當會同衛生、藥監、物價等部門加強對定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險規定和服務情況的監督、檢查和考核。

第七章  醫療保險管理和監督

第三十五條  醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第三十六條   市人社部門應當按照“總量控制、考核結算”的原則，加強醫療保險統籌基金費用的結算管理。

第三十七條  市人社、財政部門應加強對醫療保險基金的監督，建立和完善動態分析制度，確保基金安全有效運行。審計部門應定期對醫療保險基金收支情況進行審計。

經辦機構應建立健全并嚴格執行醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，定期向市人社和財政部門報告基金的收支、運行情況。

用人單位每年應定期向職工公布本單位基本醫療保險費繳納情況，接受職工的監督。

第三十八條  用人單位未按規定辦理醫療保險參保登記，未按規定辦理變更、注銷手續，或者未按規定申報和繳納醫療保險費的，市人社部門應責令其限期改正，并依照有關規定給予處罰。

第三十九條  用人單位未按規定繳納醫療保險費的，由地稅部門責令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補繳欠繳的醫療保險費外，自欠繳之日起按日加收欠繳額萬分之五的滯納金。

第四十條  用人單位和參保人員違反規定騙取醫療保險待遇的，由市人社部門全額追回，根據情節輕重，對參保人員給予停止享受醫療統籌待遇6個月以上12個月以下的處理，并按有關規定處以罰款。

第四十一條  定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員違反醫療保險規定，造成醫療保險基金損失的，應當賠償損失，并由市人社部門根據情節輕重給予通報批評、限期改正、暫停直至取消定點資格。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十二條  經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守致使醫療保險基金流失的，由市人社部門追回流失的基金，對直接負責的主管人員和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章  附  則

第四十三條  參保職工因工傷殘及患職業病的醫療費用，女職工生育的醫療費用，按工傷、生育保險的相關規定執行。

第四十四條  職工醫療保險的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

第四十五條  本規定自2014年1月1日起施行，有效期5年。《市政府關于印發宜興市職工醫療保障制度改革實施方案》（宜政發[1997]100號）、《市政府關于印發宜興市職工基本醫療保險暫行規定實施細則》（宜政發[1997]99號）、《市政府批轉市醫改領導小組關于進一步完善宜興市職工醫療保障制度的有關意見》（宜政發[1998]89號）、《市政府批轉市醫改領導小組關于繼續完善宜興市職工醫療保障制度的有關意見》（宜政發[1999]112號）、《市政府關于印發宜興市企業職工基本醫療保險暫行規定》（宜政規發[2010]5號）同時廢止。

第四十六條  市人社部門應當會同市財政、衛生等部門制定實施細則，經市人民政府批準后執行。