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各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各辦局，市各直屬單位：

為進一步提高企業(yè)職工醫(yī)療保險保障水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）和《江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見》（蘇政發(fā)［1999］83號）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定，將《宜興市企業(yè)職工大病住院醫(yī)療保險暫行辦法（試行）》（宜政發(fā)［2002］228號，以下簡稱《暫行辦法》）中有關(guān)企業(yè)職工大病住院醫(yī)療保險由“單建統(tǒng)籌”模式改革為大病住院統(tǒng)籌和門診個人賬戶包干相結(jié)合的“統(tǒng)帳結(jié)合”模式，現(xiàn)就有關(guān)事項規(guī)定如下：

一、遵循原則

企業(yè)職工醫(yī)療保險實行“統(tǒng)帳結(jié)合”的原則為：以大病統(tǒng)籌為主、兼顧門診；以支定籌，以收定支，收支平衡；單位與職工雙方共同負擔(dān)繳費，統(tǒng)籌共濟與門診帳戶包干使用相結(jié)合；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)。

二、參保對象

除《暫行辦法》確定的參保對象外，個體工商戶及雇工、靈活就業(yè)人員也應(yīng)當參加企業(yè)職工醫(yī)療保險。

三、經(jīng)費籌集

（一）繳費基數(shù)。企業(yè)職工的醫(yī)療保險費按職工工資收入為繳費基數(shù)。工資收入低于全省上年在崗職工平均工資60%的，按全省上年在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，工資收入超過全省上年在崗職工平均工資300%以上的部分，不計入繳費基數(shù)。

個體工商戶及雇工、靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險費按全省上年在崗職工平均工資的60%～300%申報確定繳費基數(shù)。

（二）繳費標準。企業(yè)職工醫(yī)療保險費按繳費基數(shù)的6%繳納，其中，企業(yè)在職職工單位繳納4.5%，職工個人繳納1.5%；個體工商戶業(yè)主繳納4.5%，雇工繳納1.5%；靈活就業(yè)人員由本人按繳費基數(shù)的6%繳納。

退休（職）人員仍按每人每月10元（從養(yǎng)老金中代扣）繳納大病救助基金。

（三）繳費辦法。職工個人繳納的醫(yī)療保險費由職工所在單位代扣，連同企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費一并委托地稅部門扣繳；靈活就業(yè)人員采取委托銀行代收社會保險費的辦法扣繳。

為確保本規(guī)定的順利實施，自2008年6月起，地稅部門將根據(jù)勞動保障部門的征繳計劃按上述繳費標準進行征繳，同時停征《暫行辦法》規(guī)定的大病住院醫(yī)療保險費。

四、個人賬戶

（一）企業(yè)職工醫(yī)療保險的個人賬戶根據(jù)參保職工年齡、繳費基數(shù)、養(yǎng)老金標準等因素確定，具體標準為：

1、35周歲以下（含35周歲）的，按本人繳費基數(shù)的2.1%記入；

2、35周歲以上到45周歲（含45周歲）的，按本人繳費基數(shù)的2.2%記入；

3、45周歲以上的按本人繳費基數(shù)的2.3%記入；

4、退休（職）人員按本人上年度養(yǎng)老金的2.8%記入,同時對基本養(yǎng)老金偏低的退休（職）人員給予適當照顧，設(shè)定退休（職）人員個人賬戶最低記入標準為每月30元。

（二）個人賬戶實行按實按月記入的辦法。

（三）個人賬戶只能用于基本醫(yī)療，主要支付門診醫(yī)療費、藥費。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，實行滾存結(jié)轉(zhuǎn)的辦法使用，并可依法繼承。參保人員調(diào)離本市時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或結(jié)算。

五、職工就醫(yī)

（一）參保人員持市勞動保障局醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《宜興市職工醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險病歷證》和《社會保險卡》（IC卡）到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，到定點零售藥店購藥，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的診療項目和藥品目錄的門診醫(yī)療費、藥費等，從個人賬戶中支付，超支自理。

（三）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，仍按《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同時為體現(xiàn)提高企業(yè)職工醫(yī)療保險保障水平，住院起付標準在原標準的基礎(chǔ)上統(tǒng)一下降100元，即一級醫(yī)療機構(gòu)500元，二級醫(yī)療機構(gòu)1000元，三級醫(yī)療機構(gòu)1500元。

六、其他規(guī)定

（一）實行企業(yè)職工醫(yī)療保險“統(tǒng)帳結(jié)合”制度后，參保單位不再為職工支付小病包干費用。

（二）企業(yè)職工醫(yī)療保險暫不實行慢性病補助。

（三）本規(guī)定實施后，參保人員辦理退休（職）手續(xù)時，繳納職工醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費年限）應(yīng)達到男滿25周年，女滿20周年。不足最低繳費年限的，必須按本市確定的當年最低繳費基數(shù)和單位繳費比例，一次性繳足規(guī)定繳費年限的醫(yī)療保險費后方可享受退休（職）人員的職工醫(yī)療保險待遇。補繳部分不記入個人賬戶，補繳費用原則上由個人承擔(dān)。

職工在辦理退休（職）手續(xù)時不按上述規(guī)定補繳醫(yī)療保險費的，應(yīng)與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂格式化協(xié)議，從次月起中止享受企業(yè)職工醫(yī)療保險待遇；重新參加企業(yè)職工醫(yī)療保險時，必須按重新參保當年本市確定的最低繳費基數(shù)和單位繳費比例進行補繳。補繳部分不記入個人賬戶，并在其按規(guī)定補繳后的次月起，恢復(fù)享受企業(yè)職工醫(yī)療保險待遇，但中止期間發(fā)生的醫(yī)療費用企業(yè)職工醫(yī)療保險基金不予支付。

在本規(guī)定實施前已辦理退休（職）的職工，其醫(yī)療保險最低繳費年限和補繳醫(yī)療保險費的標準、辦法按《暫行辦法》執(zhí)行。

（四）本市戶籍的靈活就業(yè)人員中確無能力繳納企業(yè)職工醫(yī)療保險的，須經(jīng)戶籍所在村(居)委和鎮(zhèn)政府（園、區(qū)管委會、街道辦事處）同意后，可選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。其過渡至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時，應(yīng)當繳納當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保剩余月份醫(yī)保費后方可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)待遇。具有繳費能力并愿意重新參加企業(yè)職工醫(yī)療保險的，應(yīng)補繳中斷期間企業(yè)職工醫(yī)療保險費（按歷年確定的企業(yè)職工最低繳費基數(shù)和單位繳費的比例計算確定）與期間已繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的差額，補繳部分不記入個人賬戶，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用企業(yè)職工醫(yī)療保險基金不予支付，補繳后可計算繳費年限，在其按規(guī)定足額補繳并按月繳費到帳后，次月起享受企業(yè)職工醫(yī)療保險待遇。

（五）為確保企業(yè)職工醫(yī)療保險基金的安全與正常運行，企業(yè)和參保職工應(yīng)按月足額繳納醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。在一個社保年度內(nèi)累計中斷繳費超過3個月的，實施封卡（個人賬戶結(jié)余部分可以使用），及時足額補繳醫(yī)療保險費并按月繳費到帳后，即可恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費超過12個月的，足額補繳醫(yī)療保險費并按月繳費到帳后，次月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間的個人賬戶自足額補繳并按月繳費到帳后一并記入。停止享受醫(yī)療保險待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

七、本規(guī)定自2008年7月1日起實施。在按本規(guī)定實施一段時間后，本市將進一步提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平，逐步建立統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險制度。