| 文號 | 宜政辦發[2010]162號 |
| 制發機關 | 宜興人民政府 |
| 成文日期 | 2010-09-01 |
| 文件類別 | 細則 |
| 文件狀態 | 執行中 |
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各鎮人民政府，環科園、經濟開發區管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位： 市人力資源和社會保障局制訂的《宜興市企業職工醫療保險實施細則》已經2010年8月1日市政府第37次常務會議討論通過，現轉發給你們，請認真貫徹執行。 宜興市人民政府辦公室 二○一○年八月二十三日 宜興市企業職工醫療保險實施細則 第一條 根據《宜興市企業職工基本醫療保險暫行規定》（以下簡稱《暫行規定》）和《宜興市企業職工補充醫療保險暫行辦法》的規定，制定本實施細則。 第二條 參加本市企業職工基本醫療保險和企業職工補充醫療保險的企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業和其他企業）、個體工商戶、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其所有在職職（雇）工、靈活就業人員和退休（職）人員（以下簡稱參保人員）適用本實施細則。 從本實施細則的第二十三條起，適用于《暫行規定》和本實施細則規定的參保對象，同時適用于本市職工基本醫療保險的參保對象。 第三條 參加企業職工基本醫療保險的用人單位和參保人員應當同時參加企業職工補充醫療保險（企業職工基本醫療保險和企業職工補充醫療保險以下統稱醫療保險）。 第四條 用人單位及其職工必須按照規定，按時足額繳納企業職工基本醫療保險費和企業職工補充醫療保險費（以下統稱醫療保險費）。醫療保險費由用人單位按規定申報，市社會保險基金管理中心（以下簡稱經辦機構）負責審核、編制計劃，地稅部門負責征收。 第五條 醫療保險費由市地稅部門按月統一征收，用人單位應當在每月15日前向地稅部門繳納。在職職（雇）工本人繳納部分由用人單位代扣代繳。 第六條 參加醫療保險的靈活就業人員，按照經辦機構確定的標準按時足額繳納醫療保險費。 第七條 用人單位和參保人員按時足額繳納醫療保險費后，按規定享受醫療保險待遇。 （一）首次參加醫療保險，并按規定繳納醫療保險費6個月后方可享受醫療保險統籌待遇。 （二）在一個醫保年度內累計欠繳醫療保險費滿3個月未超過12個月的，期間發生的醫療費用統籌基金不予結報，足額補繳到帳（靈活就業人員銀行存款視作到帳，下同）后，即可恢復享受醫療保險統籌待遇；中斷繳費超過12個月的，應在足額補繳到帳后的次月起享受醫療保險統籌待遇，欠繳期間發生的醫療費用統籌基金不予結報。如不補繳中斷期間的醫療保險費，則續繳后視作首次參保，其參加醫療保險的年限可以累加。因單位原因欠繳醫療保險費而影響職工享受醫療保險待遇的，相關責任由職工所在單位承擔。 首次參保繳費到帳后個人賬戶資金按月記入，即可使用；欠繳醫療保險費的在足額補繳到帳后其個人賬戶資金一并記入，欠繳期間的個人賬戶資金余額可按規定使用。 補繳醫療保險費的，按應補繳年度的繳費基數、規定繳費比例和標準執行。 醫療保險關系由市外轉入本市的，轉入的個人賬戶資金合并記入，外市繳費年限累計計算。其間有間斷繳費情形的按本條第一款第（二）項規定執行。 第八條 在職職（雇）工和靈活就業人員在辦理退休（職）手續時，其醫療保險繳費年限不足《暫行規定》第八條規定的最低繳費年限，且不按規定補繳醫療保險費的，應與經辦機構簽訂書面協議，從退休（職）次月起停止享受醫療保險待遇；申請重新參加醫療保險時，必須按重新參保當年本市最低繳費基數和單位繳費比例一次性補繳不足最低年限的醫療保險費，并自補繳當月起6個月后方可享受醫療保險待遇，補繳部分不記入個人賬戶。 第九條 在職職（雇）工和靈活就業人員參加醫療保險的，分別由參保單位或其本人到經辦機構辦理有關手續，領取《職工社會保險證》、《社會保險卡》、《基本醫療保險病歷證》（以下簡稱：“兩證一卡”），并按規定交納每人10元的工本費。任何單位和個人不得偽造、出借、轉讓、冒用或者涂改“兩證一卡”。 第十條 在職職（雇）工和靈活就業人員按月實際到帳后按下列比例記入，退休（職）人員的個人賬戶資金依下列比例按月記入： （一）35周歲以下的在職職（雇）工和靈活就業人員，按本人繳費基數的3％記入；35周歲（含35周歲）以上，不足45周歲的，按本人繳費基數的3.5％記入；45周歲（含45周歲）以上的，按本人繳費基數的4％記入。 （二）退休（職）人員按本人養老金的6％按月記入。70周歲以下的退休（職）人員的每月記入個人賬戶資金不足50元的，補足50元；70周歲（含70周歲）以上的退休（職）人員每月記入資金不足65元的，補足65元。 （三）中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人按本人養老金的8%記入。 記入個人賬戶資金比例和最低標準的調整，由市人保部門會同有關部門根據本市經濟社會發展和醫保基金的運行情況提出調整意見，報市人民政府批準后執行。 第十一條 上年個人賬戶結余資金可支付當年住院的起付標準、統籌段自負部分、藥品和各項檢查治療的自負部分以及轉診轉院的自負部分。 第十二條 參保人員離開本市，可憑相關材料到經辦機構辦理醫療保險關系的轉移、注銷手續。經辦機構對其個人賬戶進行結算，有結余的可隨同轉移，無法轉移的一次性給付現金，終止醫療保險關系。 第十三條 參加醫療保險的在職職（雇）工和靈活就業人員，符合退休（職）條件的，應及時辦理相關手續，并自次月起享受退休（職）醫療保險待遇。 第十四條 參保人員死亡后，其家屬或用人單位應及時持死亡證明及相關材料為其辦理醫療保險關系注銷手續。其個人賬戶余額一次性結付給法定繼承人，同時終止醫療保險關系。 第十五條 參保人員的“兩證一卡”應由本人妥善保管，在本市范圍內變動工作單位時，“兩證一卡”隨同本人關系轉移。如有遺失或損壞，應持本人有效身份證明到經辦機構掛失和補辦，并交納每人10元的工本費。 第十六條 “兩證一卡”僅限參保人員本人使用，不得轉借他人使用。發現冒名就醫的，一經查實，經辦機構將追回由醫療保險基金支付的醫療費用。情節嚴重的，按相關規定對直接責任人給予處罰。 第十七條 特殊病種的門診醫療費用包括： （一）惡性腫瘤患者在門診進行的化學治療、放射治療； （二）尿毒癥患者在門診進行的血透治療、腹透治療； （三）器官、組織移植患者在門診進行的抗排異治療； （四）甲類傳染病患者和實施計劃生育手術及其后遺癥患者在門診進行的治療。 第十八條 對參保人員設置的住院統籌基金起付標準，是指在統籌基金支付前，應先由個人支付的醫療費用金額。根據不同級別的定點醫療機構，設定不同的統籌基金起付標準。各級別醫療機構的首次起付標準分別為：一級醫療機構400元；二級醫療機構800元；三級醫療機構1200元。 參保人員在一個醫保年度內第一次住院按首次起付標準支付；第二次按首次起付標準的75%支付；第三次按首次起付標準的50%支付；第四次及以上按首次起付標準的25%支付。 第十九條 統籌基金支付特殊病種門診醫療費用的起付標準為800元，一個醫保年度計算一次。 第二十條 一個醫保年度內住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用（以下統稱住院醫療費用）的統籌基金最高支付限額為8萬元。 第二十一條 在起付標準以上、最高支付限額以下，符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，按下列標準分擔： （一）在職職（雇）工和靈活就業人員在一級、二級醫療機構就醫的支付比例為： 1、1萬元及以下的部分，統籌基金支付90%，個人負擔10％； 2、1萬元以上，不超過4萬元的部分，統籌基金支付94%，個人負擔6％； 3、4萬元以上的部分，統籌基金支付98%，個人負擔2％。 （二）在職職（雇）工和靈活就業人員在三級醫療機構就醫的支付比例： 1、1萬元及以下的部分，統籌基金支付88%，個人負擔12％； 2、在1萬元以上，不超過4萬元的部分，統籌基金支付92%，個人負擔8％； 3、4萬元以上的部分，統籌基金支付96%，個人負擔4％。 （三）退休（職）人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人個人負擔的比例分別是在職職工的50%和30%。 參保人員患甲類傳染病和實施計劃生育手術及其后遺癥的醫療費用，全部由統籌基金支付。 第二十二條 患有特殊病種的參保人員，其住院醫療費用起付標準和個人負擔比例按本細則第二十一條規定標準減半執行。 第二十三條 《醫療保險證》和《醫療保險病歷證》是參保人員享有基本醫療保險待遇的證明以及記錄就診過程的證件；《社會保險卡》是參保人員就醫時結算醫療費用的專用電子憑證。 第二十四條 參保人員持“兩證一卡”到本市定點醫療機構辦理住院手續后，在未結算醫療費用前，其個人的“兩證一卡”不得在其他定點醫療機構使用；參保人員在本市定點醫療機構住院結算后，15日內在同一醫院不能辦理入院登記。因病情確需再次入院的，可由參保人員或其家屬提供再次入院的手續，到經辦機構審核辦理開卡。 參保人員持“兩證一卡”到本市定點醫療機構門診就醫，掛號取得院內記帳單后，不論是否使用，均應在2日內辦理醫療費結算手續或銷號手續。 第二十五條 參保人員持“兩證一卡”，可在定點零售藥店購藥，也可在定點醫療機構門診就醫、配藥、檢查治療等。結算時用保險卡直接結算，并繳納應由本人自負部分的醫療費用。 （一）參保人員在定點零售藥店購藥時，其藥品費用由個人賬戶支出，超出部分由本人支付現金。參保人員在定點零售藥店每天只限結算一次，每次最高費用為150元。 （二）參保人員在定點醫療機構門（急）診就醫，其門診醫療費由個人賬戶支出，不足部分由參保人員本人自理。經宜興市職工基本醫療保險醫療鑒定小組鑒定通過的慢性病患者，經指定醫院認可的重性精神類患者以及特殊病種患者在門診進行的其他治療等，個人賬戶用完后，對符合基本醫療保險支付范圍的門診醫療費用由職工補充醫療保險基金按比例支付。 （三）患尿毒癥的參保人員在定點醫療機構進行的門診血透治療，其血透治療費按規定在定點醫療機構直接結算，由統籌基金按規定比例支付。 （四）器官、組織移植后的參保人員在門診進行的抗排異治療，集中管理，定點配藥，限每月結算一次，由統籌基金按規定比例支付。 （五）患惡性腫瘤的參保人員在門診進行的化療、放療醫療費用，持“兩證一卡”、醫保專用發票和就診病歷到經辦機構按規定審核結報。 第二十六條 患特殊病種的參保人員或其家屬持“兩證一卡”、市級以上醫療機構確診的特殊病種病歷資料（出院記錄、病理報告單、疾病診斷書）原件，到經辦機構進行特殊病種的確認、登記 。 第二十七條 參保人員患病需住院治療時，應持“兩證一卡”、本人身份證在本市定點醫療機構辦理入院手續，結算時由《社會保險卡》直接結算，按規定享受相應待遇，繳納應由本人自負部分的醫療費用。 第二十八條 參保人員持“兩證一卡”在本市定點醫療機構住院治療，因病情需轉到市內上一級醫院治療時，下一級醫院應開出轉院單，主治醫生或院領導在轉院單上簽署轉院意見，并在《醫療保險病歷證》上作好市內轉院記錄，以備經辦機構作核查登記。 第二十九條 參保人員因受本市定點醫療機構的技術和設備條件限制，需要轉市外指定醫院診治時，應由授權轉院定點醫療機構的主治醫生填寫《宜興市職工醫療保險轉診轉院登記表》，經醫務科或醫保科審批同意，職工所在單位證實蓋章，然后持《宜興市職工醫療保險轉診轉院登記表》、本市就診病歷、“兩證一卡”到經辦機構辦理轉院審核登記手續。 第三十條 目前授權轉院的定點醫療機構有：宜興市人民醫院、宜興市中醫醫院、宜興市第二人民醫院、宜興市第三人民醫院（限腫瘤病人）、宜興市周鐵醫院（限精神類病人）。 第三十一條 可轉入市外診療的指定醫院為： （一）無錫市（10家）：無錫市人民醫院、無錫市第二人民醫院、無錫市第三人民醫院、無錫市第四人民醫院、無錫市中醫院、解放軍101醫院、無錫市傳染病醫院、無錫精神衛生中心、無錫市婦幼保健醫院、無錫市江原醫院； （二）蘇州市（, 1家）：蘇州大學附屬第一醫院； （三）鎮江市（1家）：鎮江市第四人民醫院（限精神科）； （四）南京市（12家）：江蘇省人民醫院、江蘇省中醫醫院、江蘇省腫瘤醫院、江蘇省中西醫結合醫院、江蘇省口腔醫院、南京軍區總醫院、解放軍八一醫院、南京市第一醫院、南京市鼓樓醫院、南京市腦科醫院、南京市胸科醫院、東南大學附屬中大醫院； （五）上海市（15家）：上海中山醫院、上海華山醫院、上海耳鼻喉一院、上海腫瘤醫院、上海婦產科醫院、上海瑞金醫院、上海仁濟醫院、上海長海醫院、上海長征醫院、上海東方肝膽醫院、上海新華醫院、解放軍455醫院、上海胸科醫院、上海肺科醫院、上海市第六人民醫院。 所有市外指定醫院只限醫院本部，不包括分院、協作醫院（病房）、聯合醫院（病房）等形式的醫院。 第三十二條 轉市外醫院診療的手續一次有效，再次轉院必須重新辦理審核手續。急診、危重病人等因情況緊急，確需立即轉外地醫院搶救的，應由建議轉院的醫院領導（醫務科或總值班）簽署意見，其親屬5日內到有關部門補辦轉院手續。患惡性腫瘤需在原手術醫院進行系統性化療、放療的，可以不再辦理轉院手續。 第三十三條 參保人員按規定辦理轉院手續的，在市外指定醫院住院的，醫療費用先由個人墊付。出院后帶《宜興市職工醫療保險轉診轉院登記表》、“兩證一卡”、結報人身份證、門診病歷、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據到經辦機構，根據統籌基金和參保人員的分擔比例辦理結報手續。 參保人員未按規定辦理轉院手續即到市外醫院住院治療的，在持上款規定證件和材料到經辦機構辦理結報手續時，其屬于醫保范圍內的醫療費用應由醫保參保人員按下列規定承擔轉院自負部分后，再根據統籌基金和參保人員的分擔比例結報： （一）未經經辦機構審核同意前往市外指定醫院就診的，自負10％的轉院比例； （二）前往市外公辦非指定醫院就醫的，自負15％的轉院比例； （三）前往市外營利性醫療機構就醫，并能提供當地人保部門認定為定點醫療機構相關資料的，自負20％的轉院比例。 參保人員在其他營利性醫療機構發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。 第三十四條 參保人員轉往市外醫院就醫，其醫療費用按三級醫療機構標準結報。 第三十五條 異地居住的退休（職）人員和常年在市外工作的參保人員，需約定市外醫療機構就醫的，可在居住地附近選擇兩所公辦醫療機構作為約定醫療機構，按要求填寫《宜興市職工醫療保險異地安置申請表》，由單位或個人向經辦機構辦理確認和備案手續，并提供下列證件和資料： （一）申請人的“兩證一卡”和個人身份證； （二）常年在市外工作的參保人員由工作單位出具異地工作證明； （三）異地居住的參保人員出具的暫住證或異地戶口簿。 經辦機構同意其約定異地安置的，其《社會保險卡》同時凍結，但個人賬戶資金在本市定點醫療機構、定點零售藥店仍可繼續使用。 第三十六條 辦理異地安置的人員在約定醫療機構發生的醫療費用按以下方式結算： （一）在約定醫療機構就醫的門診、住院醫療費用先由本人墊付現金，憑《宜興市職工醫療保險異地安置申請表》、“兩證一卡”、結報人身份證、約定醫療機構的門診病歷、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構分別按門診和住院醫療費用規定審核報銷。 （二）因病情需要到上級公辦醫療機構就醫的，經約定醫療機構辦理轉院手續，個人不負擔轉院比例。辦理異地安置人員在非約定公辦醫療機構發生的醫療費用先按規定自負10%，再按有關規定結報醫療費用。 （三）辦理異地安置的人員發生的醫療費用按照約定醫療機構的級別審核報銷。 （四）辦理異地安置人員臨時回本市，發生急、危、重病醫療費用時，先由參保人員墊付醫療費用，出院后憑《宜興市職工醫療保險異地安置申請表》、“兩證一卡”、結報人身份證、門診病歷、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構按規定審核報銷。 第三十七條 辦理異地安置人員回到本市居住或工作時，應及時到經辦機構辦理社會保險卡解凍手續，恢復其社會保險卡在本市的使用功能。 第三十八條 參保人員因公出差或探親時，發生下列情形的，可在外地公辦醫療機構住院治療，所發生的醫療費用由經辦機構審核后按規定報銷。 （一）急性外傷； （二）急腹癥； （三）突發高熱（39℃以上）； （四）急性中毒、中暑、淹溺、燒傷、觸電； （五）各種急性大出血； （六）突發性呼吸困難； （七）各類休克； （八）腦血管意外； （九）急性臟器衰竭； （十）急性過敏性疾病危及生命； （十一）昏迷或有抽搐癥狀； （十二）突發性視力障礙； （十三）急性尿潴留； （十四）劇烈嘔吐和腹瀉； （十五）體腔內異物。 符合上述情形，能提供就醫醫療機構的相應級別證明的，按相應的級別標準結報，不能提供的按三級醫療機構標準結報。 第三十九條 參保人員在市外中外合資醫療機構、康復中心、聯合診所以及國外、境外醫療機構發生的醫療費用，醫療保險基金均不予支付。 第四十條 經辦機構按照“總量控制、考核結算”的原則與各定點醫療機構、定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確結算辦法。 第四十一條 門診醫療費用實行按實結算，住院醫療費用暫按《關于進一步完善醫療保險住院費用結算辦法的通知》（宜勞社[2007]46號）文件要求結算。 第四十二條 經辦機構與各定點醫療機構、定點零售藥店的醫療費用每月結算一次，定點醫療機構、定點零售藥店結算信息實時上傳。定點醫療機構每月15日前，向經辦機構送交上月職工醫療保險醫療費用結算報表，二類結算醫院同時送交上月住院結算病歷；定點零售藥店不再送交結算報表。經辦機構依據上傳信息審核后，對符合醫療保險規定的費用結算95%，其余5%待年終綜合考核后，根據考核情況予以結算。 第四十三條 基本醫療保險用藥范圍根據《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理。 （一）參保人員使用《藥品目錄》中“甲類目錄”的藥品后發生的費用，按醫療保險的規定支付；使用《藥品目錄》中“乙類目錄”的藥品后發生的費用，先由參保人員按規定的自理比例（詳見《藥品目錄》）自負后，再按醫療保險的規定支付。 （二）參保人員使用《藥品目錄》以外的藥品，所發生的費用全部由個人自費。 第四十四條 基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍根據《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》（以下簡稱《診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》）進行管理。 參保人員使用《診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》中“甲類項目”所發生的費用，按醫療保險的規定支付；使用《診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》中“乙類項目”所發生的費用，先由參保人員按規定的自理比例自負后，再按醫療保險的規定支付；使用《診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》中“丙類項目”所發生的費用全部由個人自費。 第四十五條 醫療保險實行醫療機構、零售藥店定點管理制度。定點醫療機構和定點零售藥店由市人保部門會同市衛生、藥監部門審核后確定。 第四十六條 現行定點醫療機構的等級分別為： （一）一級醫療機構為：各鎮（園區、街道）衛生院、醫院； （二）二級醫療機構為：市人民醫院、市中醫醫院、市第二人民醫院、市第三人民醫院、武警8690部隊醫院； （三）三級醫療機構為：無錫市人民醫院、無錫市第三人民醫院、無錫市第四人民醫院、無錫市傳染病醫院、無錫精神衛生中心。 第四十七條 定點醫療機構應按規定設立醫療保險掛號、結算專用窗口，配備計算機等輔助設施，使用經辦機構提供的應用軟件、市財政部門和國家稅務部門提供的結算票據、經辦機構統一印制的醫療保險病歷、專用處方、報表及各種單據和帳表。同時應指定專人負責醫療保險業務，并宣傳解釋相關政策。 第四十八條 定點醫療機構應為參保人員提供相應的醫療服務，努力提高醫療服務質量。不得將總量控制指標分解到業務科室、醫務人員或患者。必須嚴格執行財政、物價、衛生等部門制訂的收費項目和收費標準。嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，不得以任何理由或借口推諉病人，應正確理解和掌握“總量控制”及住院定額結算辦法，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥，確保醫療質量。 第四十九條 定點醫療機構門診病歷、住院病歷要規范書寫。門診嚴格掌握藥量，原則上急性病3-5日量，慢性病7-14日量，需要較長時間服藥的慢性病可延長到30日量。參保人員住院出院時一次帶藥不得超過15日量。參保人員因病到定點零售藥店購藥時，執業藥師應認真詢問病情，指導用藥。 第五十條 定點醫療機構和定點零售藥店必須嚴格執行《藥品目錄》和《診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》。 第五十一條 醫療保險基金實行收支兩條線，財政專戶管理，單獨建帳，單獨核算，專款專用。當年度醫療保險基金結余結轉下年使用。 第五十二條 醫療保險基金用于支付符合規定的門診、住院醫療費用，任何單位和個人不得挪作他用。 第五十三條 對違反醫療保險有關管理規定，造成統籌基金損失的，市人保部門有權依據有關規定作出相應處理。對構成犯罪的，依法追究法律責任。 第五十四條 本實施細則自2011年1月1日起施行。本實施細則有效期為2年。
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公安備案號：32028202000509